昭和平成令和
年 月 日
歳 か月
〒
自宅
携帯
なしあり
いつごろ
★歯ならびの記入例：良い・普通・出っ歯・受け口・乱杭歯・八重歯・その他
続柄
年齢
歯ならび
ないある
歯科医院名
あまzoneらら看板中日ホームサービスインターネット（ホームページ）
その他
歯科医師に紹介された
・出生時、顔または頭に、歪み、外傷などがありましたかいいえはい
・妊娠中の母体の健康、出生時体重、分娩方法などで特に言っておきたいことがありますかいいえはい
いいえはい
いつから
指しゃぶり唇をかむ唇を吸う舌を突き出すかみぐせ（爪、布切れ、衣類、鉛筆など）
寝る時遊んでいる時寂しい時勉強している時テレビを見ながら
いいえはい過去に
歳頃
いつ頃 歳頃
どんな
いつ頃、どのような薬で、どのような状態になりましたか？
どのような状態
どのような時
その時どうされましたか？
・現在、医師や病院にかかっていますか？いいえはい
医院
科
先生
・今までかかったことのある病気はありますか？ないある
いつ頃
高血圧低血圧肺炎糖尿病肝臓病喘息
・現在、妊娠していますか？いいえはいわからない
出産予定 月頃
・現在の体調、特異体質、事故、外傷など、できるだけ詳しくご記入してください
・医師から歯科治療についての注意を受けていますか？いいえはい
・現在、薬を飲んでいますかいいえはい
大人用子ども用
かためふつうやわらか
ないある過去に
いつどこを
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当院では、患者様が抱えていらっしゃるお口のお悩みや疑問・不安などにお応えする機会を設けております。どんな事でも構いませんので、私たちにお話ししていただけたらと思います。ご興味がある方は下記からお問い合わせください。
0120-78-1313
