問診票

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問診票

    本人(治療希望の方)

    氏名
    氏名(ふりがな)
    性別
    生年月日

    昭和平成令和

    年齢

    か月

    住所

    電話

    自宅

    携帯

    メールアドレス*必須

    保護者

    氏名
    氏名(ふりがな)
    転勤の可能性

    なしあり

    いつごろ

    住所

    電話

    自宅

    携帯

    家族の歯ならび(必ず記入してください)

    ★歯ならびの記入例:良い・普通・出っ歯・受け口・乱杭歯・八重歯・その他

    家族1

    続柄

    年齢

    歯ならび

    家族2

    続柄

    年齢

    歯ならび

    家族3

    続柄

    年齢

    歯ならび

    家族4

    続柄

    年齢

    歯ならび

    家族5

    続柄

    年齢

    歯ならび

    家族6

    続柄

    年齢

    歯ならび

    歯ならびに対する関心

    ①本人が歯ならびを気にしていますか? いいえはい
    ②本人が歯ならびの矯正を希望していますか? いいえはい
    ③他院で矯正のカウンセリングを受けたことがありますか?

    ないある

    歯科医院名

    ④どの部分が一番気になりますか?
    ⑤時間があれば精密検査を受けたいですか? いいえはい

    来院の動機

    当クリニックはどのようにして知りましたか?

    あまzoneらら看板中日ホームサービスインターネット(ホームページ)

    その他

    歯科医師に紹介された

    発育との関係

    ①出生時

    ・出生時、顔または頭に、歪み、外傷などがありましたかいいえはい

    ・妊娠中の母体の健康、出生時体重、分娩方法などで特に言っておきたいことがありますかいいえはい

    ②主な授乳方法 母乳混合栄養人工栄養
    ③乳歯は順調に生えましたか?
    (1~3歳)

    いいえはい

    ④永久歯は順調に生え変わりましたか?

    いいえはい

    ⑤今までに大きな病気はしたことがありますか?

    ないある

    ⑥現在の発育状態 標準標準より小標準より大
    ⑦初潮

    いいえはい

    いつから

    癖について

    ①現在または過去に右記のような癖がありますか?

    指しゃぶり唇をかむ唇を吸う舌を突き出すかみぐせ(爪、布切れ、衣類、鉛筆など)

    その他

    ②癖が行われた期間 歳〜 歳頃まで
    ③どんな時に癖ができますか?

    寝る時遊んでいる時寂しい時勉強している時テレビを見ながら

    その他

    ④癖の現れ方 しばしば絶えずときどきまれに

    鼻、咽喉、アレルギー、その他の病気

    ①扁桃腺、アデノイドがよく腫れますか?

    いいえはい過去に

    歳頃

    ②扁桃腺、アデノイドをとりましたか?

    いいえはい

    いつ頃
    歳頃

    ③鼻がよくつまりますか?

    いいえはい過去に

    歳頃

    ④副鼻腔炎(蓄膿症)がありますか?

    いいえはい過去に

    歳頃

    ⑤昼間や寝ている時よく口をあけていますか? いいえはい
    ⑥いびきをかきますか? いいえはい
    ⑦歯ぎしりをしますか? いいえはい
    ⑧アレルギー体質がありますか?

    ないある

    どんな

    ⑨薬で副作用をおこしたことがありますか?

    ないある

    いつ頃、どのような薬で、どのような状態になりましたか?

    ⑩以前に歯科治療を受けた時に異常がありましたか?

    ないある

    どのような状態

    どのような時

    その時どうされましたか?

    ⑪現在の体調について

    ・現在、医師や病院にかかっていますか?いいえはい

    医院

    先生

    ・今までかかったことのある病気はありますか?ないある

    いつ頃

    高血圧低血圧肺炎糖尿病肝臓病喘息

    その他

    ・現在、妊娠していますか?いいえはいわからない

    出産予定
    月頃

    ・現在の体調、特異体質、事故、外傷など、できるだけ詳しくご記入してください

    ・医師から歯科治療についての注意を受けていますか?いいえはい

    ・現在、薬を飲んでいますかいいえはい

    虫歯、歯周病、その他

    ①乳歯、永久歯の虫歯がありますか? ないある治療中
    ②甘いものが好きですか? あまり食べない好き特に好き
    ③偏食はありますか?

    ないある

    ④歯周病(歯槽膿漏)はありますか? ないある治療中
    ⑤間食の時間は決めていますか? いいえはい
    ⑥いつ歯を磨きますか? 食前食後不定
    ⑦歯ブラシの種類は?

    大人用子ども用

    かためふつうやわらか

    顎関節

    ①アゴや耳の周囲で音がすることがありますか?

    ないある過去に

    歳頃

    ②アゴがだるいことや、痛みがありますか?

    ないある過去に

    歳頃

    ③口が開きにくいことがありますか?

    ないある過去に

    歳頃

    ④顔、アゴ、歯などを強く打ったことがありますか?

    ないある

    いつ

    どこを

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    お問い合わせ誠にありがとうございました!

    初診「個別」相談へのご案内

    当院では、患者様が抱えていらっしゃるお口のお悩みや疑問・不安などにお応えする機会を設けております。どんな事でも構いませんので、私たちにお話ししていただけたらと思います。ご興味がある方は下記からお問い合わせください。

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